合同編號：_________
委托人：_________
居間人：_________
簽訂時間：_________年_________月_________日
簽訂地點：_________
第一條　委托事項及具體要求：_________。
第二條　居間期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第三條　報酬及支付期限：居間人促成合同成立的，報酬為促成合同成立金額的_________％或者（大寫）_________。委托人應在合同成立后的_________日內支付報酬。未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。
第四條　居間費用的負擔：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔；未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要費用（大寫）_________。
第五條　本合同解除的條件
　　　　1．當事人就解除合同協商一致；
　　　　2．因不可抗力致使不能實現合同目的；
　　　　3．在委托期限屆滿之前，當事人一方明確表示或者以自己的行為表明不履行主要義務；
　　　　4．當事人一方遲延履行主要義務，經催告后在合理期限內仍未履行；
　　　　5．當事人一方遲延履行義務或者有其他違約行為致使不能實現合同目的。
第六條　委托人的違約責任：_________。
第七條　居間人的違約責任：_________。
第八條　合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
　　　　1．提交_________仲裁委員會仲裁；
　　　　2．依法向人民法院起訴。
第九條　其他約定事項：_________。
第十條　本合同未作規定的，按《中華人民共和國合同法》的規定執行。
委托人（蓋章）：_________　　　　　　　居間人（蓋章）：_________　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________　　　　　　　　　　　　
法定代表人（簽字）：_________　　　　　法定代表人（簽字）：_________　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　電話：_________　　　　　　　　　　　　
電報掛號：_________　　　　　　　　　　電報掛號：_________　　　　　　　　　　
郵政編碼：_________　　　　　　　　　　郵政編碼：_________　　　　　　　　　　
開戶銀行：_________　　　　　　　　　　開戶銀行：_________　　　　　　　　　　
帳號：_________　　　　　　　　　　　　帳號：_________　　　　　　　　　　　　
┌──────────────────────────────────┐
│　鑒（公）證意見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　經　辦　人：　　　　　　　　　　　　　　　　鑒（公）證機關（章）　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（注：除國家另有規定外，鑒（公）證實行自愿原則）　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────────────────────────────┘