托運人：_________
車屬單位：_________
牌照號：_________
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│　裝貨地點　　│　　　　　　　　│發貨人│　│地址│　　│電話│　　│
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│　卸貨地點　　│　　　　　　　　│收貨人│　│地址│　　│電話│　　│
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│運單或貨簽號碼│　│計費里程│　│付款人│　│地址│　　│電話│　　│
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│貨│包│　│　　│計費運輸量│　噸公里運價　│　　│　其他費收│運　│
│物│裝│件│實際├─┬───┼──┬──┬─┤運費├───┬─┤雜　│
│貨│形│　│重量│　│　　　│貨物│道路│運│　　│　　　│金│費　│
│稱│式│數│　　│噸│噸公里│　　│　　│價│金額│費　目│額│小　│
│　│　│　│ 噸 │　│　　　│等級│等級│率│　　│　　　│　│計　│
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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│裝卸費│　│　　│
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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│　　　│　│　　│
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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│　　　│　│　　│
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│運雜費合計金額（大寫）：　　　　　　　　　　 ￥　　　　　　　　　　 │
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│備│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　收貨人　　│　　　　　　│
│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　簽收蓋章　　│　　　　　　│
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開票單位（蓋章）：_________　　　　　　承運駕駛員（簽字）：_________　　　　　　　
開票人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________